Metatarsalgias

Con este término definimos el dolor en la parte anterior de la planta del pie, bajo las cabezas de los metatarsianos, que son los huesos sobre los que cargamos al caminar o estar de pie.

Es una causa muy frecuente de dolor y de consulta.

Se produce generalmente por una mala distribución del peso entre las cabezas de los metatarsianos. Es común la aparición de «callos» o durezas plantares en la zona de hiperpresión.

El diagnóstico es sencillo, escuchando los síntomas del paciente y observando y palpando su ante pie. Las causas sin embargo son variadas, y por tanto también el enfoque de su tratamiento.

Una causa frecuente es el exceso de longitud relativa de los metatarsianos centrales con respecto al primero, o la excesiva inclinación de alguno de ellos.

Por el mismo motivo, un metatarsiano excesivamente elevado, que soporte menos carga de la que le corresponde, puede transferir una carga excesiva a su vecino.

Otro factor muy relacionado, y que observamos mucho, especialmente en mujeres jóvenes, es el acortamiento de sus músculos gemelos, por lo que insistimos en su estiramiento cotidiano mediante unos sencillos ejercicios, lo que puede mejorar o resolver el problema.

Otra de las causas más frecuentes sigue siendo la iatrogénica, es decir, resultado de una cirugía de hallux valgus o de otros metatarsianos que no ha funcionado bien, y provoca alteraciones de la marcha y el despegue, o que otro metatarsiano soporte más carga de la que le corresponde.

Para la orientación diagnóstica, base del tratamiento adecuado, es esencial la entrevista con el paciente, que nos refiere cuándo y cómo son sus molestias, observar y explorar la marcha y las plantas de los pies, y realizar unas radiografías simples de frente y de perfil de los pies en carga (el paciente de pie) y radiografías oblicuas del ante pie, para valorar cuidadosamente la longitud de los metatarsianos, sus posibles deformidades óseas o articulares, así como problemas en el dedo gordo del pie.

Es de mucha utilidad un estudio de marcha informatizado sobre plataformas de presiones.

Con todos estos datos, su cirujano podrá «etiquetar» su tipo de metatarsalgia, y afinar en el tratamiento.

Casi siempre intentaremos un tratamiento conservador, basado en ejercicios que enseñamos al paciente, modificaciones del calzado y soportes plantares (plantillas), con el objetivo de normalizar o mejorar el reparto de cargas.

Si este es insuficiente, o en casos especiales, existen diferentes técnicas quirúrgicas (osteotomías sobre los metatarsianos para modificar su posición, transferencias tendinosas, alargamientos tendinosos…). Su cirujano sabrá detectar la causa de su metatarsalgia, y aplicar la o las técnicas más convenientes para su caso particular.

No siempre deben realizarse técnicas sobre los metatarsianos, en ocasiones se le propondrán tratamientos como alargamientos de tendones, o una técnica endoscópica de alargamiento de los gemelos, mediante micro-incisiones en la parte posterior de la pierna, que en algunos casos nos proporciona muy buenos resultados con mínima agresión y rápida recuperación.

Como causas frecuentes y un poco «especiales» de metatarsalgia destacamos la «rotura de la placa plantar», frecuente en el 2º metatarsiano, en mujeres jóvenes y en deportistas, y la neuralgia interdigital o «Neuroma de Morton», que por su frecuencia y origen diferente, se trata en un apartado aparte.

Otra causa que debe descartarse es una fractura de estrés de los metatarsianos, que se suele presentar con dolor e inflamación progresivos en el ante pie y dificultad para correr o caminar. Más frecuente en mujeres y en deportistas, y generalmente coincidiendo con un aumento brusco de actividad física o deportiva (empezar a correr, apuntarse a un gimnasio o a baile, un viaje…) o en el caso de deportistas a un incremento del entrenamientos o cambios del calzado o superficie.

Una prueba muy sensible para diagnosticarla en fases precoces es la gammagrafía ósea o la resonancia magnética, ya que en radiografía simple no suele ser detectable hasta pasadas unas semanas.

En casos de metatarsalgia mecánica leve se suele comenzar con tratamiento fisioterápico o medidas físicas locales y cambios en el calzado y la actividad.

Si el dolor persiste, solemos indicar un estudio baropodométrico de la marcha.

Unas plantillas a medida con la intención de cambiar la zona de carga de las cabezas de los metatarsianos generalmente son la base del tratamiento ortopédico. Muchas veces, en función de la causa, irá a acompañado de un plan de ejercicios y estiramientos.

En función de la causa, o cuando las plantillas bien hechas no son suficientes, o son mal toleradas o difíciles de utilizar en el calzado habitual, el cirujano ortopédico valora alguna técnica quirúrgica para corregir el problema.

Los objetivos de las técnicas quirúrgicas más habituales son el recuperar la función y eficacia del primer radio, adecuar la longitud y altura de las cabezas de los metatarsianos mediante correcciones que requieren habitualmente cortes en el hueso y utilización de material de fijación interna, para lograr un mejor reparto de las cargas. O bien el alargamiento quirúrgico de los músculos gemelos, que realizamos mediante técnica endoscópica, a través de micro-incisiones en la parte posterior de la pierna, y que en algunos casos nos proporciona muy buenos resultados con mínima agresión y rápida recuperación.

Aunque durante el posoperatorio se puede poner apoyar desde el primer momento el pie operado, sin ayuda de muletas, se recomienda el uso de un calzado de tacón invertido durante 3-4 semanas, y realizar reposo y elevación de la extremidad durante unos días para evitar edema, inflamación y dolor. Con estas sencillas medidas el posoperatorio no es doloroso.

El calzado habitual se va adecuando al pie, siendo difícil utilizar zapato normal hasta pasadas 4-6 semanas.

Cuando se realiza el alargamiento endoscópico de los gemelos, recomendamos colocar una ortesis posoperatoria para mantener el pie a 90º durante3-4 semana.